作者: 周孟虎，安徽省第九批援疆医疗队队员，安徽省池州市人民医院，副主任医师，麻醉科主任。皮山县医院麻醉科业务主任


       新疆的沙尘暴如期来临，它比北京的沙尘暴执着而痴情。当沙浪霸气来袭的时候，仿佛钱塘江大潮铺天盖地，壮观又撩人……我们则全副武装，依然迎着沙尘暴推门而出……

   不久前，骨科接诊了一位外伤患者，老人年过古稀，体态臃肿，步履蹒珊，一脸愁容。主诉简洁，诊断了然，右肱骨（上臂）上端粉碎性骨折。此病骨科常见，手术和麻醉难度系数均一般。

       然而，天有不测风云。接下来的常规术前检查让我们大跌眼镜；老人不仅合并有严重的高血压（200/120mmHg），糖尿病（空腹血糖27mmol/l），还有肺结核，慢性阻塞性肺气肿，肺功能极差，心功能Ⅱ—Ⅲ级。特别是肺结核Ⅲ期，左肺上叶巨大空洞，病变侵犯主支气管，官腔狭窄，病人呼吸困难。血气检查氧分压处于生命的最低值，麻醉风险大，难度高。一如二十年的普桑，在偏远山区遇到了泥泞不堪的乡村小路，又逢沙尘暴……是福是祸就看驾龄和胆量了……

       气管插管全身麻醉极有可能导致肺结核播撒，同时围手术期肺部感染的几率也将大为增加，进而加重病情，同时病人高血压，动脉硬化，脏器衰退，只有较高的血压灌注方可满足需要；血压过低，脏器功能必然受损……糖尿病则更为棘手，她对心血管系统损害犹甚，潜在的危害乃在高血压之上。故而对于此病人，全身麻醉并不适合，不到万不得已不可为之。因而，须得循序渐进，徐徐图之……

       手术的难度系数也是极高。首先骨折是粉碎性，不是一折两段，既不好对位，也难以固定；其次是高血压增加术中出血；再次是糖尿病术后容易感染，切口也难以愈合……还有心功能的调控、肺功能的提升以及老人手术后是否能顺利恢复等等，一切都充满着变数……

      来自安徽的骨科专家张庆主任和皮山医院创伤外科的阿主任都是十分重视，手术前多次与我们交流和讨论。大家忧心忡忡，平日里的悠然与自信此刻也荡然无存……

      经过积极地术前准备，血压、血糖都稳步降低，心肺功能则难以在短时间一蹴而就。再说骨折也不容许无限期等待，看着老人痛苦的面容和焦虑的眼神，我倍感焦急，必须当机立断，克服困难尽快手术。于是我决定首先采用对病人全身影响最小的神经阻滞麻醉来完成手术，同时备好各种急救设施和药品，以防万一。

     老人躺在了手术台上，面罩辅助供氧尽可能地增加体内的氧含量，以抵御手术中可能出现的潜在风险。麻醉按照计划进行，选择区域阻滞—肌间沟臂丛麻醉；由于老人肥胖，无法通过正常的解剖进行操作，也没有超声予以辅助；只能凭借多年的临床经验仔细寻找着那稍纵即逝的异感（神经刺激触电感觉）。

      有道是: 水流绝地变瀑布，人到绝境是转机。在只能成功，不能失败的压力之下使我潜力倍增。经过长达十多分钟耐心、仔细、多角度多层次地探寻终于获得了回报，找到了比较明显的异感，感受到病人手臂不由自主的弹跳，那种触电的惊喜（说明麻醉成功了一半）恰似“梦里寻她千百度，蓦然回首，那人却在灯火阑珊处”……

      接下来是将合理配伍的局麻药物缓慢而准确地注入到神经丛的周围，重点注药，多点分布。同时需要间断地回抽，防止局麻药入血。因为人体的神经和血管犹如情深伉俪，总是形影相随、不离不弃；肌间沟穿刺点血管更加丰富，同时又毗邻椎动脉及颈动脉，即便是极少的局麻药误入血管，都会导致严重的局麻药中毒，如果抢救不力则会危及生命……

     忐忑的等待尤显漫长，十分钟之后测试麻醉，效果十分满意。我欣喜地告诉张主任，可以开始手术了！由于老人年龄大、合并症多，术中没有使用任何麻醉辅助药物，以免节外生枝。但是心电图的监测与心律失常的处理、血糖的监测与胰岛素的使用、血压的监测与血管活性药物应用、大流量面罩供氧等等都在麻醉医生的监护之下、掌控之中。所谓: 外科医生治病，麻醉医生保命。大抵如此……

     手术室内静谧肃然，唯有器械的碰撞声、骨折的摩擦声清晰可闻。老人环顾四周，偶尔悠闲地与维族同事聊着家常，微笑的脸上写满安然……

      经过两个多小时的艰辛，手术顺利结束。有儒医之称的张主任展示了他高超的手术技巧，俏皮的“古丽”热情地为他拭去额上的汗水……他感慨而真诚地对我说: “手术比预想的顺利，麻醉比计划的完美，谢谢您！”

     是的，由于麻醉医生常常深住闺中，他们所承担的风险和辛苦的付出很少为外人知晓，也少有鲜花和掌声相随。病人眼睛一闭一睁，手术已然结束，此刻一句“刀开好了吗？刚刚我做了一个美梦……”就是最美的语言、最高的奖赏……

   而我们得到最多的褒扬是来自外科同行们真诚的谢意和由衷地赞美。每当冗长而复杂的手术结束时，每当多发伤瞳孔散大出血性休克转危为安时，颇有素养的外科医生们都会走到我们的身边，轻声的说道:“辛苦了！谢谢你们！” 那一刻，我们也就心满意足了……

     其实，想想那些只有编号没有姓名，为祖国的核事业默默奉献一辈子的两弹一星的科学家们；想想在新疆海拔5380米的生命禁区—赛图拉神仙湾哨所一干就是五年、从未回过家的官兵们，我们的委屈也就算不了什么……

    手术虽然结束，治疗仍在进行，我不敢有丝毫懈怠。为了减轻病人术后的痛楚、降低相关并发症、有利于快速康复外科（ERAS）的需要，必须为病人进行术后镇痛。

     然而，简便而省事的“静脉镇痛泵”并不适合这位高龄同时伴有严重合并症的患者。于是我选择了静脉留置套管针进行连续臂丛“术后镇痛”，在臂丛神经处留置导管，以低浓度的局麻药持续阻滞臂丛神经，手术后可以长时间镇痛，而且效果确切、无副作用，同时费用低廉，得到了医护人员的交口称赞。

    在术后随访中，老人热情地对我竖起了大拇指: 热合买提思则噶！（谢谢您） 憨厚的脸上洋溢着轻松和喜悦；此时此刻，我感到无比欣慰……
  

  （2018.3.7于新疆皮山，4.10